В России впервые в мире зарегистрировали вакцину от коронавируса, но, кажется, этому никто не рад. Многие пишут, что так быстро медицинские средства выпускать нельзя, ведь они не успеют пройти все проверки. Другие оценивают это как «масштабный эксперимент на людях». Утверждается, что еще до третьей фазы клинических испытаний «Спутник-V » введут миллионам российских граждан — в ближайший месяц. Сообщают, что у новой вакцины много побочных реакций, а вот защитных антител она якобы дает мало. Каждый из этих тезисов в той или иной степени неверен. Впрочем, это вовсе не значит, что вакцина обязательно работает. Попробуем разобраться, как все обстоит на самом деле.
Сперва о фактах. Они таковы: Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени Гамалеи действительно создал вакцину на основе, технологически отличающейся от основ всех других вакцин от коронавируса, разрабатываемых на нашей планете сегодня. И ее правда зарегистрировали первой в мире — однако совсем не так, как об этом пишут большинство СМИ в России и на Западе.
Возьмем неплохой западный научпоп-ресурс, в норме пишущий весьма качественно и с хорошим пониманием проблемы, — ArsTechnica. Там прямо в заголовке утверждают: «Россия пропустила клинические испытания вакцины от Covid-19, планирует вакцинировать миллионы уже в этом месяце». Аналогичные ошибки можно видеть в публикациях российских СМИ: их так много, что все их приводить здесь нет смыла. Увы, это ошибочная точка зрения.
Зачем, на самом деле, зарегистрировали вакцину
Начнем с мнения «так быстро медицинские средства выпускать нельзя — они по определению не успеют пройти все необходимые проверки». Дело в том, что оно основывается на непонимании самого процесса отработки вакцин в российском правовом поле.
В России нельзя начать широкую третью клиническую фазу испытаний новой вакцины, не получив сперва от Минздрава временную регистрацию такой вакцины. Такая регистрация дается после первой и второй клинических фаз, которые показывают исключительно то, безвредна ли новая вакцина, не создает ли заметных угроз для здоровья.
То, что вакцина прошла через первые две фазы исследований, лишь определяет безопасна ли она, но вовсе не говорит о ее эффективности.
Новая вакцина пока прошла только эти две фазы: то есть ее еще не испытывали на предмет того, помогает ли она не заразиться вирусом. Добровольцев не держали там, где это могло бы случиться с высокой вероятностью. У них лишь проверяли уровень антител к коронавирусу и ряд других иммунных параметров.
Итак, «Спутник-V» в реальности зарегистрировали лишь временно (до 1 января 2021 года) и как раз с целью проведения третьей фазы клинических испытаний (первая и вторая уже закончены, данные по ним будут опубликованы в августе). Цитируем сам документ о регистрации (заранее просим прощения за его кафкианский язык):
«Проведение пострегистрационных клинических исследований, результаты которых являются основанием для оценки отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата при подтверждении его государственной регистрации».
Зачем же тогда была объявлена регистрация — ведь, получается, широкое использование вакцины «для миллионов» еще невозможно? Ответ на этот вопрос был дан довольно давно в интервью Дениса Логунова, одного из ключевых разработчиков «Спутника-V»:
«Регистрация на ограниченных условиях нужна, чтобы в исследовании могли участвовать люди из группы риска — мы же не здоровых добровольцев собираемся защищать этой вакциной».
То есть без такой регистрации вакцину можно было бы давать только тем, у кого возраст и здоровье таковы, что они не относятся к группам риска по коронавирусу. И содержать добровольцев там, где заразиться мудрено.
Смысл недавней регистрации, таким образом, был не в том, чтобы «стать первыми», как об этом пишут в прессе, а в том, что без временной регистрации по действующим в нашей стране нормам просто нельзя толком провести третью фазу клинических испытаний. Рассказы про «регистрируем, чтобы стать первыми» происходят просто от незнания того, как в России вообще можно испытывать вакцины.
Как мы видим, подтверждение государственной регистрации новой вакцине еще предстоит. И случится оно только после третьей фазы клинических испытаний. Несмотря на это, массовое производство вакцины планируют уже с сентября. Как это может совмещаться с тем, что пока она все еще проходит клинические испытания?
Все довольно просто. Во-первых, Росздравнадзор утверждает, что в третьей фазе испытаний должно участвовать две тысячи человек на протяжении трех месяцев. Десятки процентов из этих людей должны заразиться коронавирусом в естественных условиях. Но это теория: вакцинированные далеко не всегда столкнутся с вирусом в своей повседневной жизни, а значит, третью фазу, возможно, придется расширять. Так что лучше иметь побольше доз вакцины наготове.
Во-вторых, что еще важнее, на сегодня разработчики «Спутника-V» уверены в нем до такой степени (как и Минздрав), что считают для себя необходимым раздать вакцину как можно большему числу людей из групп риска даже до окончания третьей фазы.
Сомнительно, что это будут «миллионы», как без ссылки на источники пишут в западной прессе: до октября 2020 года сделать миллионы доз вакцины будет просто производственным подвигом. Но даже десятки тысяч вакцинированных, не говоря уже о нескольких сотнях тысяч, требуют создания массового производство вакцин. О причинах уверенности в безопасности ее применения уже при временной регистрации – ниже.
Кому и когда начнут давать новую вакцину
А пока кратко — о группах риска. Среди них, бесспорно, врачи. Как показала эпидемия, и по всему миру, и в России среди них процент заболевших и умерших выше, чем по популяции в целом. Именно на них в основном и рассчитано массовое производство вакцины с сентября. Она будет приниматься добровольно и – поскольку речь идет о врачах – наиболее информированной о возможностях вакцины частью общества.
Аденовирусы — средство доставки материала коронавируса в организм вакцинируемого «Спутником-V». Конкретно в его случае используются сразу две разновидности человеческого аденовируса, а не одна, как в китайском аналоге.
Вот как раз среди них с конца августа и начнется вакцинирование, не входящее в третью фазу клинических испытаний. Ведь в эту третью фазу входят только те, кого постоянно отслеживают — полностью, по всем параметрам, чего для десятков и сотен тысяч врачей (а затем и учителей) сделать будет затруднительно. Именно о них глава Фонда прямых инвестиций Кирилл Дмитриев (фонд финансировал разработку) говорит «десятки тысяч добровольцев будут привиты в течение месяца». Заметьте разницу: не «миллионы в этом месяце», как в западной прессе, а десятки тысячи в течение месяца – то есть включая часть сентября.
Можно ли это расценить как «большой эксперимент на людях»? Неэтично ли это? Сложно сказать. Если вакцинация будет действительно добровольной (как это сейчас декларируется), то, безусловно, нет. Обычно в экспериментальном вакцинировании участвуют не врачи и учителя, а люди всех профессий. Теоретически, врач должен лучше обычного добровольца понимать, что такое вакцина, и хочет ли он ее использовать. Учителя тоже должны уметь принимать решения не хуже населения в целом.
Вторая важнейшая группа риска – пожилые люди. На сегодня вакцина рекомендована только людям от 18 до 60 лет. Это не потому, что выявлены какие-то минусы для более пожилых людей – это оттого, что первую и вторую фазу клинических испытаний проводили на двух группах по 38 человек в возрасте именно от 18 до 60. Причины возрастных ограничений понятны: пожилым людям традиционно вводят новые вакцины, лишь убедившись, что они не вызывают проблем со здоровьем у более молодых.
В действительности вакцину уже вводили людям, которым больше 60. Таких немало среди сотрудников самого центра имени Гамалеи – включая его главу, академика Гинцбурга (ему под 70). Несмотря на возраст он перенес вакцинацию нормально. Однако это не значит, что ее будут вводить массово пожилым людям без испытаний.
Как раз после 11 августа 2020 года началась так называемая «пострегистрационная фаза» исследований вакцины. Как отмечает тот же Гинцбург, одной из задач при этом является «исследование возможности ее применения в плане безопасности и иммунногенности для людей старше 60 лет, даже для 90-летних будет исследоваться». Примерно через три месяца, если все пойдет хорошо, «Спутник-V» могут начать давать лицам старше 60.
А вот тем, кто моложе 18, так быстро это не грозит. По закону, третья фаза испытаний на них идет по возрастным группы, и с 8 до 18 лет таких групп три. Каждая из групп – это, фактически, отдельная фаза внутри третьей фазы, и каждая займет не меньше трех месяцев. Это значит, что для основной массы детей разрешение на введение вакцины будет получено только в следующем году. К счастью, как раз дети – наименее угрожаемая группа.
Многие страны заранее пытаются договориться о поставках себе новой оксфордской вакцины, но Борис Джонсон обещает, что первой она достанется британцам. «Спутник-V» находится в другой ситуации: его уже для клинических испытаний планируют в каких-то количествах вывозить за рубеж.
Как ни странно, но среди первых вакцину получат многие иностранные граждане. Дело в том, что ОАЭ, Саудовская Аравия, Филиппины, Бразилия и ряд других стран уже высказали желание участвовать в третьей фазе клинических испытаний «Спутника-V».
Почему разработчики так уверены в безопасности вакцины? Разве она не дала массу побочных эффектов?
Многие СМИ написали, что вакцина дала много нежелательных явлений – то ли 144 на 38 добровольцев, то ли почти 200 на тех же добровольцев. Увы, в источниках (инструкция по применению вакцины) картина в цифрах чуть иная: нежелательных явлений у 38 добровольцев было 175. Из них за 42 дня наблюдения прошло 144, а 31 – не прошли, хотя у четырех из 31 случая дела и двигались к нормализации.
Может показаться, что больше четырех нежелательных явлений на одного вакцинированного – это много. Настораживает приписка, что в местах для вакцинации должны быть средства для противошоковой терапии. Известные блогеры вообще описывают ситуацию просто: регистрировать такую вакцину – преступление.
Увы, блогеры немного не разобрались. Для начала о противошоковой терапии: по нормам Минздрава средства для нее должна быть в каждом помещении, где проводится вакцинация — не только от нового вируса, но и любая другая. Теперь о побочных эффектах.
Чтобы понять, безопасно что-то или нет, его надо сравнить с аналогами, а потом еще и выяснить, в чем же суть этих самых «нежелательных явлений». На сегодня в третьей фазе клинических испытаний есть еще одна вакцина отдаленно похожая на «гамалеевскую» – британская на основе модифицированного аденовируса шимпанзе. «Спутник-V» использует модифицированный аденовирус человека, но разница не такая уж и большая. Сколько же нежелательных явлений у британского аналога, пока не получившего регистрацию?
В соответствующей статье в Lancet о первом этапе испытаний британской вакцины используются другие методы подсчета частоты нежелательных явлений. Но и из них картина складывается довольно ясная: усталость и головная боль была типичны для большинства пациентов. Десятки процентов испытали боль в точке укола и общую слабость, 60% получивших вакцину испытало мышечную боль, 61% сообщил об общем легком недомогании, 56% – об ознобе, 51% – о жаре, 18% добровольцев, не принимавших жаропонижающего, показали температуру минимум в 38°C, а 2% – 39°C и выше.
Легко видеть, что доверие русскоязычных граждан к западным вакцинам значительно превосходит доверие самих разработчиков западных вакцин к своему детищу. По их публикации в Lancet целый ряд нежелательных побочных эффектов регистрировался у большинства вакцинируемых.
Как мы видим, в русскоязычных сегментах соцсетей в качественные импортные вакцины верят намного больше, чем в западных рецензируемых научных журналах. По данным Lancet и самих разработчиков британской вакцины побочных явлений у их получателей не одно на миллион, и не одно на тысячу – напротив, это норма. Но, так же как и в случае российского аналога, ни в одном случае не было действительно тяжелых последствий для здоровья – даже люди с 39°C испытывали такую температуру кратковременно, без каких-либо длительных неприятностей.
Напрямую сравнить эти проблемы с российскими «нежелательными явлениями» сложно: в последние входят и отклонения от нормы, которые добровольцы не замечают, то есть изменения в результатах их анализов крови в сравнении с обычным состоянием. К тому же часть нежелательных явлений, записываемых со слов добровольцев, в британском случае, видимо, просто не фиксировались.
Например, там нет ни слова про снижение аппетита (разработчики «Спутника-V» про такое возможное последствие упоминают). Между тем сомнительно, что от британской вакцины бывает 39°C без потери аппетита: при такой температуре она практически неизбежна. Тем не менее, даже несмотря на разные методики фиксации нежелательных явлений их общее количество у британской и российских вакцин на основе аденовируса довольно близко.
Отрезвляет и сравнения инструкций по применению новой вакцины с традиционными вакцинами: там также немало частых нежелательных явлений. А причина проста: на планете вообще не так много того, что не может вызвать нежелательных явлений (включая даже передозировку питьевой воды). Вакцины считают безопасными не тогда, когда они не дают нежелательных явлений, а тогда, когда они не дают явлений, опасных для здоровья на сколько-нибудь значительных отрезках времени
Откуда такая уверенность?
Хорошо, с нежелательными явлениями все ясно – они есть и там, и там, и частота сравнима. Но возникает другой вопрос. Почему в центре имени Гамалеи так уверены в «Спутнике-V», что уже предлагают врачам вакцинацию им? Что позволяет Гинцбургу, главе центра, считать, что иммунитет от вакцины будет длиться два года, ведь пока с момента начала испытаний новинки прошли считанные месяцы?
Все дело в том, что новой российскую вакцину можно назвать лишь с некоторой натяжкой. Сам подход вакцинирования от заболеваний с помощью аденовирусного «движка» разрабатывается в центре имени Гамалеи с 1990-х годов, и на нем сделана уже не одна вакцина.
Последний пример такого рода – российская вакцина от Эболы, испытанная в Западной Африке. Гамалеевские аденовирусные вакцины от нее уже давно имеют регистрацию и прошли все три фазы клинических испытаний. В третьей фазе в Африке участвовало две тысячи человек, то есть по размаху она та же, что планируется в России по коронавирусу.
Суть такой вакцины и ее отличия от зарубежных аналогов довольно просты. В организме человека и ряда других животных встречается обычный аденовирус, вызывающий симптомы, которые мы в быту называем «простудой». Можно взять один из типов таких аденовирусов и лишить его способности размножаться в человеке (за счет генетического модифицирования), чтобы он не мог дать заражаемому симптомы простуды.
При этом в геном аденовируса можно сделать вставку, которая позволит ГМ-вирусу внести в наш организм характерный фрагмент другого вируса – в данном случае, нового коронавируса. В случае вакцины от Эболы – вируса Эболы. Именно так несколько лет назад в центре имени Гамалеи создали ряд вакцин, которые уже прошли третью стадию клинических испытаний в Африке (закончены в 2019 году)
У аденовирусного подхода есть одна теоретическая слабость. Считается, что если человек переболел аденовирусом, то его иммунитет может так эффективно справиться с аденовирусной вакциной, что та просто не успеет «натаскать» его на фрагменты другого вируса. На Западе в этом видят главную проблему китайской аденовирусной вакцины CanSino. Та использует как носитель фрагмента коронавируса аденовирус пятого типа, Ad5. У 20-50% населения планеты к этому вирусу есть иммунитет, а значит защитить таких людей новой китайской вакциной будет сложнее.
В центре имени Гамалеи используют аденовирусные носители сразу двух типов: с первой дозой вакцины вносятся те, что сделаны на база Ad5, а со второй – те, то на базе Ad26. Географически эти аденовирусы встречаются в разных зонах, и человек, имеющий одновременный иммунитет сразу против обоих этих типов вирусов, – большая редкость. Собственно, испытания такой вакцины против Эболы это показали: она формирует довольно стойкий иммунитет, который, судя по клиническим испытаниям в Западной Африке, длится два года.
Поэтому академик Гинцбург, возглавляющий центр, и говорил о том, что новая вакцина от коронавируса оценочно может работать два года: в эффективности вакцины большую роль играет доставщик, а он в «Спутнике-V» ровно такой же, как и в более ранних двухдозовых вакцинах центра имени Гамалеи.
Британская вакцина на базе аденовируса резко отличается от российской и китайской. Она использует аденовирус шимпанзе, ChAdOx1. В теории, это хорошо: иммунитета от него у людей нет, организм не успеет «разобраться» с ним до того, как вирус-доставщик «познакомит» нашу иммунную системы с коронавирусом.
Но проблема в том, что до сих пор ни одна вакцина на основе аденовируса шимпанзе не получила регистрации (в отличие от гамалеевской). Это значит, что цикл испытания британского продукта должен быть по необходимости дольше. Ведь это не очередной продукт на базе отработанного носителя из человеческих аденовирусов, как в России или Китае. Поэтому с высокой долей уверенности можно сказать, что британская вакцина вряд ли будет производиться массово в 2020 году.
А вот в центре имени Гамалеи рассчитывают выйти на тем производства в 3-5 миллионов доз Спутник-V в месяц уже к концу 2020 года. Мы, впрочем, не вполне уверены, что это будет так просто.
Почему полезно отделять вакцины от политики
Реакции на вакцину в России (и не только) приобрели политизированный характер, и поэтому многие реагируют на нее по принципу: раз так быстро сделано, значит, торопились по политическим причинам, значит, опасна.
Российские власти сами не без греха в политизации темы: именно они попытались воспользоваться временной регистрацией вакцины, чтобы показать, что их государство обладает значительным научным потенциалом.
Как мы показали выше, это не так: вакцину зарегистрировали, в первую очередь, потому, что без временной регистрации ее просто нельзя полноценно испытать. То, что несмотря на это, ее предложат врачам и учителям — вряд ли опасно, потому что основная часть вводимого с вакциной материала давно прошла клинические испытания. Новый ее компонент (кодирующий белок коронавируса) просто не может сделать вакцину действительно опасной для здорового человека.
Пытаются ли российские власти получить на факте первой в мире регистрации вакцины политически очки? Скорее всего. Так же, как их пытается получить президент США на ложных обвинениях в адрес китайского здравоохранения. Или как их получают в Китае, подчеркивая, что там карантином смогли справиться с тем, от чего на Западе погибли сотни тысяч человек.
Но если вы не политик, то следует отделять политические игры от реальности. Реальность заключается в том, что Россия раньше любой другой страны мира получит возможность предложить некоторым группам риска вакцину. Можно спокойно предсказывать, что желающих добровольцев до конца года будет больше, чем самих Спутников-V.
Это не результат того, что в нашей стране какая-то чудесная медицина. Просто центру имени Гамалеи повезло: у них была готовая вакцина на основе аденовируса человека, в которую минимальными изменениями удалось быстро ввести белок коронавируса.
У Китая была сходная наработка, правда, на основе одного (а не двух) типа аденовирусов — вот он и успел раньше нас (китайская вакцина была готова к концу июля). Правда, пока его вакцина разрешена к использованию только военным, но вряд ли дело в ее проблемах:. Скорее, все объясняется тем, что в Китае, в отличие от России или Запада, коронавирус практически задавлен карантином и вопрос вакцинации стоит не так остро, чтобы с ней нужно было так уж сильно торопиться.
Может, стоило подождать?
Возникает вопрос. Не зря ли мы так торопимся? Понятно, клинические испытаний нужны. Но зачем давать возможность прививаться врачам и учителям? Вдруг они все кинутся вакцинироваться, а потом у них возникнут какие-то проблемы со здоровьем?
Вакцинация от полиомиелита, США 1961 год. Первый вариант этой вакцины в 1955 году привел к смерти нескольких человек — вирус полиомиелита в нем был плохо инактивирован. Однако в новой вакцине просто нет вирусов, способных размножаться в человеке, так что настолько экстремальный сценарий для нее нереален.
Ответить на этот вопрос каждый может сам для себя. Известно, что от коронавируса умерли сотни тысяч человек. Известно, что ни одна вакцина за последние сто лет не привела даже к тысячам смертей или случаев длительного ущерба для здоровья. И это несмотря на то, что большинство массовых вакцин были созданы много десятков лет назад, во времена гораздо менее жестких стандартов клинических испытаний.
Что для нас важнее? Вероятная возможность спасти жизни десятков тысяч или маловероятный риск вреда от вакцины, которую трудно назвать новой и основная часть материала которой уже давно испытана?
Разумеется, всегда будут те, кто выберет не вакцинироваться. Но мы бы советовали обратить внимание на одну мелочь: разработчики вакцин знают о них куда больше антивакцинаторов. Тем не менее, в случае центра имени Гамалеи они, включая руководителя центра, уже вакцинировались. Быть может, академик Гинцбург и доктор биологических наук Логунов знают какие-то детали, которые ускользнули от внимания комментаторов и блогеров из соцсетей? Будущее покажет.
Будет ли вакцина эффективна?
Выше мы показали причины, по которым 69-летний Гинцбург спокойно вводил себе «новую» вакцину Спутник-V: в ней не так много нового и именно поэтому она безопасна. Ее аденовирусная «лошадка» давно прошла через все фазы клинических испытаний еще в своей противоэболовирусной версии. И не показала никаких тяжелых или долговременных побочных эффектов. Позже на той же основе в том же центре делали вакцину против MЕRS, вирус родственного новому коронавирусу.
Все, что в ней есть действительно нового – ген, кодирующий белок коронавируса. Сам по себе этот белок не несет заметной опасности для человека, его просто физически слишком мало, чтобы он мог хоть что-то, кроме как «познакомить» наш иммунитет с коронавирусом. К тому же через короткое время после вакцинации он из организма исчезает и не может оказать на него длительного воздействия.
Но это значит лишь то, что новая вакцина безвредна. Будет ли она еще и полезна – другой вопрос. К сожалению, тут данных довольно мало. Да, наша пресса уже поторопилась написать, что, будто бы, уровень антител, нейтрализующих коронавирус, после новой вакцины мало, всего 49,3.
Проблема в том, что это, конечно же, не так. Уровень антител, способный нейтрализовать тот или иной вирус и достаточный для защиты, от него всегда разный. Никто еще не сделал массовой успешной вакцинации от коронавируса.
Поэтому совершенно неизвестно, будет ли 49,3 нейтрализующих его антител достаточно, чтобы не дать человеку заразиться таким вирусом. Чтобы это стало ясным, нужна третья фаза клинических испытаний – та, на которой люди будут подвергаться риску заражения, чего пока, в первой и второй фазе клинических испытаний, просто не было.
Вероятно, что какой-то доли вакцинированных Спутник-V должен помочь. На это указывает тот факт, что у всех 100% добровольцев после вакцины были найдены антитела. Из разрабатываемых в мире вакцин так выходит не у всех. Например, часть китайских этого не показывают.
Но для защиты от коронавируса значительную роль может играть и клеточный иммунитет, а его параметры после вакцинации новинкой пока не опубликованы. В итоге сказать заранее, какой же процент получивших российскую вакцину, не заболеет, до окончания третьей фазы клинических испытаний нельзя, а она пока только началась (после регистрации 11 августа 2020 года).
Поэтому с научной точки зрения просто рано прогнозировать успех именно этой вакцины. Защитит ли она 15% или 95% своих получателей – пока совершенно неизвестно. И вряд ли станет достоверно известно ранее ноября этого года. Мы бы не стали так уж сильно надеяться на то, что она станет панацеей от новой болезни. Как Naked Science писал еще весной, бывают случаи, когда от вирусных болезней десятилетиями не удается создать нормальных вакцин.
Но следует понимать одно: спрос на вакцину есть, и он очень велик. В июне 2020 года избыточная смертность в России составила 25,5 тысяч. И хотя по данным Росстата лишь 12 тысяч из этих людей были поражены коронавирусом, есть серьезные основания подозревать, что у остальных его просто не смогли выявить. Причина в том, что после первых дней болезни на мазке из глотки коронавируса уже может не быть (он уже «ушел вниз»), а делать смывы с бронхов (где он есть на протяжении всей болезни) довольно сложно и для массового тестирования такая методика не годится.
Поэтому с некоторым огрублением можно предполагать, что всего за один июнь 2020 года коронавирус в России убил четверть сотни тысяч человек. Это очень много: в результате общая смертность по стране взлетела на 18% с лишним. Осенью условия для распространения коронавируса будут значительно лучше июньских.
Как показали события весны, на сегодня российское государство и общество просто недостаточно решительны, чтобы организовать карантинные мероприятия китайского или вьетнамского уровня эффективности. Поэтому скорее всего в этот год мы закончим либо с вакциной от коронавируса, либо с огромным количеством жертв от него. Остается надеяться на первый вариант и готовиться ко второму.
